암환자 산정특례에 등록하면 해당 암과 관련된 건강보험 급여 진료비의 본인부담률이 낮아집니다. 하지만 수술과 입원, 항암치료가 이어지면 5%의 본인부담금이라도 1년 동안 누적돼 부담이 커질 수 있습니다.
이때 함께 확인할 제도가 본인부담상한제입니다.
본인부담상한제는 한 해 동안 환자가 부담한 건강보험 본인일부부담금이 개인별 상한액을 초과하면 초과한 금액을 국민건강보험공단이 부담하거나 환급하는 제도입니다.
산정특례와 본인부담상한제는 다른 제도다
두 제도는 의료비 부담을 줄여준다는 점은 같지만 적용 방식이 다릅니다.
산정특례는 암 등 중증질환으로 진료받을 때 해당 급여 진료비의 본인부담률 자체를 낮춰주는 제도입니다.
반면 본인부담상한제는 1월 1일부터 12월 31일까지 실제로 부담한 건강보험 본인일부부담금을 합산한 뒤 개인별 상한액을 넘는 금액을 돌려주는 제도입니다.
따라서 암환자는 산정특례를 적용받으면서도 조건을 충족하면 본인부담상한제 혜택을 추가로 받을 수 있습니다.
암환자만 받을 수 있는 제도일까?
아닙니다.
본인부담상한제는 암환자 전용 제도가 아니라 건강보험 가입자와 피부양자를 대상으로 하는 의료비 부담 완화 제도입니다.
다만 암처럼 치료기간이 길고 의료비가 많이 발생하는 질환에서는 연간 본인부담금이 상한액을 넘어 혜택을 받을 가능성이 있을 수 있습니다.
얼마를 넘으면 환급받을 수 있을까?
모든 사람이 같은 금액을 기준으로 적용받는 것은 아닙니다.
개인별 본인부담상한액은 건강보험료 등을 기준으로 한 소득수준에 따라 달라집니다. 일반적으로 소득수준이 낮을수록 상한액도 낮게 설정되는 구조입니다.
구체적인 상한액과 보험료 구간은 진료연도별로 달라질 수 있으며, 공단은 보험료 정산 등을 거쳐 개인별 상한액을 확정합니다.
따라서 인터넷에 나온 과거 연도의 상한액을 현재 진료비에 그대로 적용해서는 안 됩니다.
대장암 산정특례 5%도 상한제에 포함될까?
대장암 산정특례를 적용받아 부담한 건강보험 급여 본인부담금도 본인부담상한제 산정 대상에 포함될 수 있습니다.
예를 들어 수술·입원·항암치료 등을 받으면서 해당 암 관련 급여 진료비의 본인부담금이 계속 발생했다면 1년 동안 대상 금액을 합산해 개인별 상한액 초과 여부를 판단합니다.
병원비 전부를 합산하는 것은 아니다
가장 많이 혼동하는 부분입니다.
본인부담상한제는 병원에 실제 낸 모든 금액을 합산해 환급하는 제도가 아닙니다.
국민건강보험공단은 다음과 같은 비용을 본인부담상한액 산정에서 제외하고 있습니다.
- 건강보험이 적용되지 않는 비급여
- 선별급여 본인부담금
- 전액본인부담 진료비
- 일부 상급병실 입원료
- 임플란트 관련 일부 본인부담금
- 추나요법 관련 일부 본인부담금
- 그 밖에 제도상 제외하도록 정한 항목
따라서 로봇수술이나 비급여 치료재료 등으로 병원비가 많이 나왔다고 해도 그 비용 전체가 상한제 대상이 되는 것은 아닙니다.
산정특례 5%와 비급여를 구분해야 하는 이유
예를 들어 암 수술 후 진료비로 총 500만 원을 냈다고 하더라도 그중 상당 부분이 비급여라면 500만 원 전체를 본인부담상한제 금액으로 계산하지 않습니다.
실제로 상한제 대상이 되는 것은 제도에서 인정하는 건강보험 본인일부부담금입니다.
따라서 환급 가능성을 확인하려면 진료비 영수증에서 급여 본인부담금과 비급여를 구분해서 보는 것이 중요합니다.
본인부담상한제는 어떻게 지급될까?
본인부담상한제 지급 방식은 크게 사전급여와 사후환급으로 나뉩니다.
사전급여란?
같은 의료기관에서 한 해 동안 발생한 본인부담금이 일정 기준을 초과하면 환자가 그 초과액을 계속 납부하지 않고 의료기관이 국민건강보험공단에 직접 청구하는 방식입니다.
이를 사전급여라고 합니다.
다만 적용방식과 대상은 당시의 제도 기준에 따라 달라질 수 있습니다.
사후환급이란?
여러 병원이나 약국에서 진료를 받은 경우처럼 연간 본인부담금 전체를 즉시 확인하기 어려운 경우에는 환자가 먼저 의료비를 부담합니다.
이후 국민건강보험공단이 해당 연도의 의료비와 보험료 수준을 최종적으로 확인해 개인별 상한액을 초과한 금액을 환급합니다.
이를 사후환급이라고 합니다.
환급은 바로 받을 수 있을까?
사후환급은 진료연도가 끝난 직후 바로 정산되는 것은 아닙니다.
개인의 건강보험료 수준과 해당 연도 의료비 등을 확정하는 과정이 필요하기 때문입니다.
국민건강보험공단은 일반적으로 다음 해에 개인별 상한액을 확정한 뒤 환급 대상자에게 지급 절차를 안내합니다.
환급 대상이면 공단에서 알려줄까?
공단은 사후환급 대상자에게 지급신청 안내를 할 수 있습니다.
안내를 받았다면 지급계좌 등 필요한 정보를 등록해 신청할 수 있습니다.
국민건강보험 홈페이지에는 환급금 조회·신청 서비스도 제공되고 있으므로 자신에게 지급 가능한 환급금이 있는지 확인할 수 있습니다.
어떻게 신청할까?
본인부담상한제 사후환급금 지급대상자는 공단에서 안내한 방법에 따라 신청할 수 있습니다.
국민건강보험공단은 지급신청서를 이용한 방문·전화·인터넷·팩스·우편 등의 신청 방법을 안내하고 있습니다.
본인 명의 계좌 지급이 기본이며, 다른 사람의 계좌로 지급받아야 하는 특별한 사정이 있다면 가족관계증명서나 위임장 등 추가 서류가 필요할 수 있습니다.
산정특례만 있으면 자동으로 상한제도 받을까?
산정특례 등록 자체가 본인부담상한제 환급을 자동으로 보장하는 것은 아닙니다.
한 해 동안 실제 상한제 산정 대상 본인부담금이 개인에게 적용되는 상한액을 넘어야 합니다.
즉 암환자라고 모두 환급 대상이 되는 것은 아니며 의료비와 개인별 상한액에 따라 달라집니다.
여러 병원을 다녀도 합산될까?
본인부담상한제는 한 병원의 진료비만 보는 제도가 아닙니다.
해당 연도에 여러 의료기관과 약국에서 발생한 상한제 대상 본인부담금을 최종적으로 합산해 판단할 수 있습니다.
따라서 수술병원과 항암치료 병원이 달라도 대상 비용이라면 연간 정산 과정에서 함께 반영될 수 있습니다.
가족 병원비를 합쳐서 계산할까?
아닙니다.
본인부담상한제는 가구 전체 병원비를 하나로 합산하는 방식이 아니라 환자 개인별로 적용됩니다.
가족 중 두 사람이 각각 많은 의료비를 부담했다면 각자의 본인부담금과 상한액을 따로 판단합니다.
실손보험이 있어도 환급받을 수 있을까?
본인부담상한제는 국민건강보험 제도이고 실손의료보험은 민간보험입니다.
본인부담상한제 환급금과 실손보험금의 관계는 가입한 실손보험 상품과 약관에 따라 달라질 수 있으므로 보험회사에서 별도로 확인해야 합니다.
공단 환급 여부와 민간보험 보상 여부를 같은 제도로 생각해서는 안 됩니다.
상한제에서 빠진 비급여가 너무 크다면?
암 치료 과정에서 상한제 대상이 아닌 비급여나 전액본인부담 의료비가 지나치게 커 경제적 어려움이 생기는 경우에는 재난적의료비 지원사업도 함께 확인해 볼 수 있습니다.
재난적의료비 지원사업은 소득·재산·의료비 부담 수준 등의 기준을 충족하는 경우 본인부담상한제에서 보장하지 않는 일부 의료비까지 지원할 수 있는 별도의 제도입니다.
두 제도는 적용 대상과 계산 방식이 다르므로 국민건강보험공단에 지원 가능 여부를 별도로 확인하는 것이 좋습니다.
암환자가 꼭 확인할 4가지
- 산정특례: 해당 암 관련 급여 진료비의 본인부담률 경감
- 본인부담상한제: 연간 급여 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 초과분 부담
- 비급여: 원칙적으로 본인부담상한제 산정에서 제외
- 재난적의료비: 상한제에서 보장되지 않는 의료비가 큰 경우 별도로 확인
본인부담상한제 핵심 정리
- 대상: 건강보험 가입자와 피부양자
- 기준기간: 매년 1월 1일부터 12월 31일까지
- 상한액: 개인의 소득수준 등에 따라 차등 적용
- 대상금액: 제도상 인정되는 건강보험 본인일부부담금
- 제외: 비급여·선별급여·전액본인부담 등
- 지급방식: 사전급여 또는 사후환급
- 암환자: 산정특례를 적용받더라도 추가로 상한제 대상이 될 수 있음
암환자 의료비를 줄이는 구조는 산정특례 하나로 끝나는 것이 아닙니다.
먼저 산정특례를 통해 암 관련 급여 본인부담률을 낮추고, 1년 동안 부담한 대상 의료비가 개인별 상한액을 넘으면 본인부담상한제를 통해 초과액을 추가로 보장받을 수 있습니다.
다만 비급여는 대부분 본인부담상한제에서 제외되므로 실제 병원비가 많이 발생했다면 진료비 세부내역서를 기준으로 급여와 비급여를 나누어 확인하는 것이 중요합니다.
참고자료: 국민건강보험공단 본인부담상한제 및 환급금 안내, 국민건강보험법 제44조·시행령 제19조
※ 이 글은 국민건강보험공단의 공개 정보를 바탕으로 본인부담상한제의 일반적인 적용 원칙을 정리한 것입니다. 개인별 상한액과 환급 대상금액은 진료연도, 보험료 수준, 급여·비급여 구분 및 제도 변경에 따라 달라질 수 있으므로 실제 환급 여부와 금액은 국민건강보험공단에서 확인하시기 바랍니다.